申请人

姓名

居民身份证号码

联系

方式

性别

就业状况

及工作单位

月收入

户籍地

县（区）镇（街道）村（社区）

居住地

县（区）镇（街道）村（社区）

代理人

姓名

与申请人关系

代理人

联系电话

共同生活家庭成员

情况

姓名

民族

劳动能力

与申请人关系

婚姻状况

健康

状况

就业状况

月收入（元）

居民身份证

号码

非共同生活赡

抚扶

养人

情况

家庭

收入

支出

情况

家庭月人均收

入（元）

元

大病

病种

申请之月前12个月医疗支出金额（元）

总花费元，基本医疗保险报销元、大病保险报销元，政策范围内个人负担费用 元。

家庭

财产

情况

1.常用银行账号及存款余额：；；。

2.有价证券：元。

3.债权：元。

4.商业保险赔付金：元。

5.房产一：房屋地址，建筑面积㎡，房屋性质，房屋来源，购（建）房时间年月。房产二：房屋地址，建筑面积㎡，房屋性质，房屋来源，购（建）房时间年月。

6.机动车：车主姓名车型车牌号，排气量，购买时间年月，购买金额元。

7.其他财产：。

8.家庭主要支出情况：支出项目名称，支出金额元。

备注：上述财产或支出有两种及以上情况的可根据实际自行增添。

我已确认上述内容无误并真实有效，如存在虚报、隐瞒、伪造等不如实提供信息资料的行为，本人及家庭愿意承担相应处罚和法律责任。

申请人签字确认：

（无民事行为能力或限制民事行为能力的申请人应当委托代理人签字确认）

淄博市社会救助家庭经济状况诚信承诺及核对授权书

本人姓名：，身份证号，现申请因病致贫重病患者认定。

本人及家庭成员（含具有法定赡养、抚养、扶养义务关系的非共同生活的家庭成员，下同）郑重承诺，个人申请过程中提供的各类证明材料、声明填报的各类收入财产事项，均内容真实、准确、完整，存在隐瞒欺诈行为，愿意接受社会救助管理部门的调查、处罚并承担相应法律责任。

本人及家庭成员授权社会救助经办机构及各级社会救助家庭经济状况核对机构在本家庭申请及获得社会救助期间，通过但不限于教育、公安、民政、司法、财政、人力资源社会保障、自然资源、住房城乡建设、农业农村、卫生健康、退役军人、应急、市场监管、医保、税务、工会、共青团、残联、妇联等单位以及银行、证券、保险等金融机构，查询、核对本人及家庭成员的基本信息及其收入、财产、支出等家庭经济状况信息。本人及家庭成员亦同意所有涉及本人及家庭成员的基本信息及其收入、财产、支出等家庭经济状况信息的单位、机构将相关信息提供给社会救助经办机构和核对机构。

申请人或委托代理人签名（按捺指纹）：

申请人家庭成员（包含赡、抚、扶养人）签字（按捺指纹）：

年月日

备注：1.有民事行为能力的申请人应当由本人签字并按捺指纹，无民事行为能力或限制民事行为能力的申请人应当由委托代理人签字并按捺指纹，无书写能力的申请人应当由有书写能力的委托代理人代签并按捺本人指纹。2.本诚信承诺及核对授权书一式一份，由镇（街道）保管，作为开展社会救助家庭经济状况核查比对的依据并存档。

***以上部分由申请人填写，以下部分由工作人员填写***

核算

情况

提出申请之月前12个月内，政策范围内申请人个人负担费用是元

□超过本地上年度（□城镇□农村）居民人均可支配收入（为元/年）

□不超过本地上年度居民人均可支配收入

扣除政策范围内个人负担费用之后，共同生活的家庭成员月人均收入是元

□低于当地（□城市□农村）月低保标准的2倍，不高于本地月最低工资标准

□不符合收入认定条件

家庭经济状况信息核对情况（后附核对报告）

经核对，申请人家庭财产□符合□不符合低保边缘家庭财产相关规定。

调查

核实

情况

经调查核实，申请人□符合□不符合因病致贫重病患者条件。

调查核实人员（至少2人）签字：

年月日

公示情况

无异议□ 有异议□

公示有异议

民主评议情况

民主评议结论：

参加民主评议人员签字：

镇（街道）

审核意见

经调查、审核、公示无异议，同意镇（街道）村（社区），自年月日起确认为我市因病致贫重病患者。

镇（街道)盖章

年月日

经办人

负责人

填表说明：1.婚姻状况填写以下分类：（1）未婚；（2）已婚；（3）丧偶；（4）离婚。

2.健康状况填写以下分类：（1）健康或良好；（2）一般或较弱；（3）重病。

3.劳动能力填写以下分类：（1）有劳动能力；（2）部分丧失劳动能力；（3）完全丧失劳动能力；（4）无劳动能力。

4.学业状况填写以下分类：（1）在读；（2）毕业；（3）肄业；（4）结业；（5）休学。

5.就业状况填写以下分类：（1）在职人员；（2）登记失业人员；（3）无就业人员（原未登记失业人员）；（4）灵活就业人员；（5）离退休人员；（6）务农人员；（7）务工人员；（8）在读人员；（9）非法定年龄就业状况。

6. 病种填写以下分类：（1）血液类重病；（2）肿瘤类重病；（3）肝类重病；（4）免疫类重病；（5）传染类重病；（6）心脑血管类重病；（7）心脏类重病；（8）肾病类重病；（9）器官移植类重病；（10）内分泌类重病；（11）神经类重病；（12）其他重病。

7. 近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

8. 与申请人的关系：（1）配偶；（2）子/婿；（3）女/媳；（4）孙子女/外孙子女；（5）父母/岳父母/公婆；（6）祖父母/外祖父母；（7）兄弟姐妹；（8）其他。

9.有价证券：包括股票、债券及基金证券、可转换证券等衍生品种。

10.房屋性质填写以下分类：（1）自有私房；（2）租用公房；（3）租用私房；（4）临时搭建房；（5）借住房。

11. 房屋来源：（1）自购房；（2）自建房；（3）回迁房；（4）承租公房。

经申请、审核，拟认定村（社区）下列人员为因病致贫重病患者，现予公示（公示期为7天），接受社会监督。如有异议，请提供事实依据，向镇（街道）反映。

年月日，您提出因病致贫重病患者申请，根据《淄博市因病致贫重病患者认定实施细则（试行）》等规定，对您家庭的人口、收入、财产、医疗支出、实际生活等状况及资料进行了调查核算。经审核、公示无异，现正式告知：已于年月日被确认为因病致贫重病患者。您可凭本通知书于30日内到镇（街道）医疗保障申请受理窗口申请医疗救助。特此通知。

备注：本通知书一式两份，一份由申请人仅用于医疗救助、一份由镇（街道）存档。申请人办理医疗救助后，本通知书由区县医保部门收回存档。

您于年月日提交因病致贫重病患者申请，经调查审核，根据《淄博市因病致贫重病患者认定实施细则（试行）》等文件规定，您因

□家庭收入扣除政策范围内个人负担费用之后，共同生活的家庭成员月人均收入为元/月，超过我市城乡低保月标准的2倍（城□乡□低保标准为元/月），或虽然低于低保标准的2倍但超过区县月最低工资标准（标准为元/月）。

□家庭财产状况或实际消费水平不符合因病致贫重病患者认定有关规定，具体表现为：。

若不服本告知书，可自收到本告知书之日起15日内向本单位提出复查申请。

□申请人拒绝或未当面签收本告知书，但送达人已口头告知。

2.申请人无法接收本通知书的，送达人应当写明无法签收事由，送达人应不少于两人。

3.送达人可以邀请有关基层组织或者所在单位的代表到场，说明情况，由送达人、见证人签名，把本通知书留在申请人的住所，并采用拍照、录像等方式记录送达过程，即视为送达。

4.本通知书一式两份，一份送达申请人、一份由镇（街道）存档。

姓名			身份证号码				联系电话
人员类型			费用查询时间段（申请之月前12个月）
参保地		省市县(市、区)
费用类型	费用发生起始----终止日期	医疗费总额	政策范围内费用额	基本医保支付额	大额救助支付	大病支付额	其他补助	政策范围内个人负担金额	备注












合计
填表单位（盖章）：填表人：填表时间：
此表由区县医保部门或镇(街道)医疗保障申请受理窗口工作人员通过医保信息系统查询后填写，加盖填表单位公章。其中，政策范围内个人负担金额，是因病致贫重病患者政策范围内个人负担费用的核算依据。人员类型：职工或居民。费用类型：住院、门诊慢特病

序号	家庭所在村（社区）	拟认定人姓名	备注