注：1、申请人为公司、农民专业合作社（联合社）、非公司企业法人、非公司外资企业的，由法定代表人签字并加盖公章。

2、申请人为合伙企业的，由执行事务合伙人签字或委派代表签字并加盖公章。

5、申请人为分公司、营业单位、非法人分支机构、农民专业合作社（联合社）分支机构的，由其隶属主体的法定代表人签字并加盖隶属主体公章。合伙企业分支机构由隶属主体执行事务合伙人（或委派代表）签字并加盖隶属企业公章。个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签字并加盖隶属企业公章。

6、申请人签署中横线部分可补充各省、自治区、直辖市人民政府制定的关于歇业备案的相关规定。

现向登记机关申请（市场主体名称）的歇业备案，并郑重承诺如下：

本市场主体因□自然灾害□事故灾难□公共卫生事件□社会安全事件□其他造成经济困难，决定从起，至为止（期限）歇业。

本市场主体申请歇业前已经与职工依法协商劳动关系处理完毕，（其他情形），不涉及市场监管部门认为不适宜歇业备案的其他情形。

本市场主体承诺申请歇业期间暂停经营，不发生任何经营活动；歇业期间严格遵守国家法律、法规、规章和政策规定，按时进行年报，全面履行应尽的责任和义务，承担债权债务关系；自觉接受政府、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任。

本市场主体对以上承诺的真实性负责，如违背承诺约定，则由全体投资人承担相应的法律后果和责任，并自愿接受相关行政执法部门的约束和惩戒；按照信用信息管理有关要求，本单位同意将以上承诺通过国家企业信用信息公示系统向社会公示。

注：1、有限责任公司由全体股东签署、非公司企业法人由全体出资人签署、个人独资企业由投资人签字、合伙企业由全体合伙人签署、农民专业合作社由全体合作社成员签署、个体工商户由经营者签字；

3、申请人为分公司、营业单位、非法人分支机构农民专业合作社（联合社）分支机构的，由其隶属主体的法定代表人签字并加盖隶属主体公章。合伙企业分支机构由隶属主体执行事务合伙人（或委派代表）签字并加盖隶属企业公章。个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签字并加盖隶属企业公章。

4、横线部分可补充各省、自治区、直辖市人民政府制定的关于歇业备案的情形。

1.已缴还或领用税务资料的纳税人，在“是”字上划钩，未缴还或未领用税务资料的纳税人，在“否”字上划钩。

2.纳税人在停业期间有义务缴纳税款的，在“停业期是（否）纳税”项目的“是”字上划钩，然后填写后面内容；没有纳税义务的，在“停业期是（否）纳税”项目的“否”字上划钩，后面内容不用填写。

附表2

职工基本医疗保险参保登记表（社保、医保）

单位名称（盖章）：单位编码：

序号

姓名

身份证件类型

身份证件号码

参加工作日期

申报工资（元/月）

变更类别

增减员时间

缴费人员类别

增减险种

手机

号码

备注

增加原因

减员原因

填报人：联系电话：经办机构经办人：年月日

填表说明：1、第2栏用代码填报：①身份证；②护照；③港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证；④外国人永久居留证；第6栏用代码填报：增员原因和减员原因不可同时填报，增员原因：111新参保、121续保、131统筹范围外转入、141统筹范围内转入；减员原因：211在职人员死亡、221在职人员解除合同、222在职人员辞职、223在职人员被辞退、231在职人员转出统筹范围外、241在职人员统筹范围内转出、251在职转退休、212在职人员出国定居、451离退休人员死亡、461其他；第9栏用代码填报：①基本医疗保险、②大额医疗保险、③生育保险、④补充医疗保险。 2、以上信息由单位依法申报填写，承诺填报内容真实、准确、完整，否则应承担法律责任。

□基本信息（必填项）
名称			统一社会信用代码
法定代表人 (负责人)			联系电话
住所（经营场所）
歇业期间法律文书送达地址
歇业期间联系人			歇业期间联系人联系电话
歇业期限	自至（最长不得超过3年）
□指定代表/委托代理人（必填项）
委托权限	1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误； 3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 4、同意□不同意□有关文书。
固定电话		移动电话		指定代表/委托代理人签字
（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处，可另附）
□申请人签署（必填项）
本主体依照《市场主体登记管理条例》等规定申请市场主体歇业备案，本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任。申请人签字：盖章年月日

单位名称					联系人
单位住房公积金账号					联系电话
通讯地址					邮编
申请当月缴存信息	缴存人数			缴存基数总额（元）
	缴存比例			月缴存总额（元）
申请事项	□降低比例 □缓缴	缴存比例降至	%	降低比例或缓缴申请期限	年月--- 年月
		到期恢复比例	%
申请原因（亏损情况说明）：单位负责人：单位公章：年月日
住房公积金管理中心（分中心、管理部）审核意见：分中心、管理部负责人签章：分中心、管理部业务专用章：年月日

姓名			性别		联系电话
证件类型			证件号码
就业困难人员类别	□女性四十周岁、男性五十周岁以上人员 □城镇零就业家庭成员 □农村零转移就业贫困家庭成员 □抚养未成年子女的单亲家庭成员 □享受最低生活保障人员 □连续失业1年以上的人员 □持有《中华人民共和国残疾人证》人员 □因失去土地等原因难以实现就业人员 □设区的市人民政府规定的其他人员（请注明）：
零就业家庭人员填写配偶及子女信息	关系	姓名		身份证号码		年龄	是否就业或上学	工作单位




个人声明本人承诺，以上信息和提报材料情况属实，未与任何单位签订《劳动合同》或形成事实劳动关系，未从事任何经营活动或事实的就业创业行为。如与实际情况不一致，自愿放弃享受就业困难人员援助有关政策。申请人（签字）：年月日
经办机构审核意见
街道（乡镇）人力资源社会保障服务平台审核意见	经办人：（盖章）（签章）年月日
公共就业和人才服务机构审核意见	经办人：（盖章）（签章）年月日