2026年工作计划

一、推动参保扩面从“广覆盖”向“高质量”迈进。

一是复盘总结、夯实基础。召开全区居民集中征缴工作总结会，总结经验、查找不足。建立2025参保缴费基础数据库及年度未参保精准动员台账，为2026年参保扩面工作打好基础。二是常态治理、数据赋能。严把数据录入关，确保每项基础数据精准无误，加强与政法委等部门数据共享，利用网格信息完善参保数据，持续清理无效数据。三是宣传引导、营造氛围。年内对每个镇办集中宣讲不少于三次，对社会群众宣讲不少于20次，提高基层经办人员和群众对医保政策的可感可及度，营造全民主动参保的浓厚氛围。四是部门协同、优化服务。与税务协同配合，探索推出更便捷的缴费渠道，对异常缴费、逾期缴费等行为进行协同监管，筑牢医保基金筹集的“第一道防线”。

二、实施医保支付精细化管理，确保各项改革政策落地见效。

一是确保政策落地生根。抓好四个方案、三个通知的落地实施，加强与定点沟通，年初组织对政策进行再解读再培训，让各机构对医保政策由被动接受逐步转为主动协同。二是加强支付精细化管理。实施精准的预算分配，结合支付激励约束机制的各项调节指标，建立更多维度的常态化数据分析机制，分析结果定期向定点反馈，帮助其加强内部管理、主动控费提质。

三、优化全链条监管体系，巩固专项整治成效。

一是强化定点基础管理。细化协议条款，准确定义违规行为，明确处罚依据，让医保服务协议更好用。对机构进行全面年审，结合定点准入条件进行重新评估，不符合的不再续签。二是推动审核结算与稽核监管联动。建立全区结算审核和基金监管工作组，抽调骨干人员，实现审核、监管信息相互贯通、反馈，共同完成审核、监管等重大任务。三是加强日常监管稽核。督促机构深入开展自查自纠，加大数据审核和事中智能监管审核力度，结合飞检、交叉检查等规则，对辖区定点医药机构开展稽核检查全覆盖行动。四是强化部门协同和综合监管。联合卫健、市场等部门加大对医药机构检查力度，畅通数据共享渠道，每季度向相关部门获取机构准入、变更、处罚信息，做好联合惩戒。

四、推动基层医疗机构医保服务能力提升。

一方面，强化部门协同。联合卫健部门，积极争取村卫生室基药补贴拨付到位，从根源上提高卫生室医保报销服务动力和水平。另一方面，优化镇卫生院和村卫生室医保一体化管理机制。结合实际优化一体化管理综合考评指标，通过与医保预算分配、卫生院年度绩效考核等挂钩，切实体现奖优罚劣，树立鲜明导向。完善日常监管机制，压实镇卫生院主体责任，定期通报、考评，强化考评结果运用，形成管理闭环，充分调动基层医疗机构积极性，确保村卫生室为农村群众提供稳定、有效的医保服务。

五、推进长护工作提质增效“3+2行动”。

在前三年规范制度、优化管理的基础上，用两年时间推动长护管理服务提质增效，基本实现“群众满意、管理规范、安全高效”的整体目标，为将来实现长护全覆盖奠定坚实基础。2026年一是开展三大专项行动。聚焦失能等级评估真实性、机构人员业务能力、机构规范运营等开展失能等级排查、业务培训和长护机构检查三大专项行动，持续规范长护秩序。二是健全数据分析通报机制。对评估、结算、审核等数据进行月分析，每季度就运行数据进行通报，数据分析结果运用到日常检查和疑点核查中，提升长护监管质效。三是培育标杆，打造服务品牌。在区第二康复养老院举办现场会，推广优秀机构先进经验；发挥区人民医院龙头专业优势，逐步将其打造成居家护理服务标杆，带动区域长护服务规范提升。

六、完善综合保障机制，夯实事业发展基础。

一是抓好干部队伍建设。以“临淄医保 齐心为民”党建品牌为引领，抓好干部队伍建设，科学组织职称评聘，推动人岗相适，形成合理人才梯队。二是抓好综合能力提升。定期举办“医保大讲堂”，对业务工作开展交流分析，培养业务全能人才；通过“青年论坛”系列活动，强化全体人员公文写作、会议组织、综合协调能力。三是抓好医保宣传。打造“短短一分钟，医保全搞定”政策宣讲系列微视频，提高政策知晓率；及时总结工作成效，形成高质量政务信息、调研汇报向上级部门报送，积极扩大医保影响力。